Вызов врача на дом – электронная форма

ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ ПО МЕСТУ ФАКТИЧЕСКОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Форма вызова врача доступна в рабочее время с 08:00 до 18:00

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка

Номер полиса ребенка

Контакт по COVID-19

Посещали ли в ближайшие 14 дней страны и регионы неблагополучные с точки зрения распространения коронавируса?

Жалобы ( Кратко опишите Вашу проблему)

Адрес ( Укажите полный адрес включая улицу, дом, корпус, подьезд, этаж, квартиру )

Домофон работает?

Контактный номер телефона для связи

Уважаемые представители пациентов! Для вызова врача на дом заполните форму. Убедитесь, что данные внесены верно, и только после этого нажмите кнопку отправить.
Заполняя форму Вы даете свое согласие на обработку персональных данных.

Даю согласие на обработку персональных данных, предусмотренных

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных 54.58 KB

Download

Данные введенные в форме будут проверены анти-спам системой

70866

Вызов врача на дом – электронная форма

ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОЛИКЛИНИКОЙ ПО МЕСТУ ФАКТИЧЕСКОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Форма вызова врача доступна в рабочее время с 08:00 до 18:00

↑