Форма заказа справки / выписки

Заказать справку / выписку

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка

Номер полиса ребенка

Выберите вид справки:

Адрес регистрации ( Укажите полный адрес включая улицу, дом, корпус, подьезд, этаж, квартиру )

Адрес фактического проживания ( Укажите полный адрес включая улицу, дом, корпус, подьезд, этаж, квартиру )

Контактный номер телефона для связи

Уважаемые представители пациентов! Обращаем ваше внимание что после формирования справки / выписки из амбулаторной карты вам необходимо будет лично забрать медицинские документы в поликлинике по месту прикрепления. Убедитесь, что данные внесены верно, и только после этого нажмите кнопку отправить.
Заполняя форму Вы даете свое согласие на обработку персональных данных.

Даю согласие на обработку персональных данных, предусмотренных